Cladribine

Bách khoa toàn thư mở Wikipedia
Buớc tưới chuyển hướng Bước tới tìm kiếm
Cladribine
Cladribine.svg
Dữ liệu lâm sàng
Tên thương mạiLeustatin, others[1]
AHFS/Drugs.comChuyên khảo
MedlinePlusa693015
Giấy phép
Danh mục cho thai kỳ
  • AU: D
  • US: D (Bằng chứng về rủi ro)
Dược đồ sử dụngIntravenous, subcutaneous (liquid) Oral tablets (pill)
Mã ATC code
Tình trạng pháp lý
Tình trạng pháp lý
Dữ liệu dược động học
Sinh khả dụng100% (i.v.); 37 to 51% (orally)[3]
Liên kết protein huyết tương25% (range 5-50%)[2]
Chuyển hóa dược phẩmMostly via intracellular kinases; 15-18% is excreted unchanged[2]
Chu kỳ bán rã sinh họcTerminal elimination half-life: Approximately 10 hours after both intravenous infusion an subcutaneous bolus injection[2]
Bài tiếtUrinary[2]
Các định danh
Số đăng ký CAS
PubChem CID
IUPHAR/BPS
DrugBank
ChemSpider
Định danh thành phần duy nhất
KEGG
ChEBI
ChEMBL
Dữ liệu hóa lý
Công thức hóa họcC10H12ClN5O3
Khối lượng phân tử285.687 g/mol g·mol−1
Mẫu 3D (Jmol)
  (kiểm chứng)

Cladribine, được bán dưới tên thương hiệu LeustatinMavenclad cùng với những loại khác, là một loại thuốc dùng để điều trị bệnh bạch cầu tế bào lông (HCL, bệnh bạch cầu reticuloendotheliosis), bệnh bạch cầu lymphocytic mạn tính tế bào Btái phát bệnh đa hồng cầu (RR).[4][5] Tên hóa học của nó là 2-chloro-2'-deoxyadenosine (2CdA).

Là một chất tương tự purine, nó là một tác nhân hóa trị tổng hợp nhắm vào các tế bào lympho và ức chế chọn lọc hệ thống miễn dịch. Về mặt hóa học, nó bắt chước các nucleoside adenosine. Tuy nhiên, không giống như adenosine, nó có khả năng chống phân hủy bởi enzyme adenosine deaminase, khiến nó tích tụ trong các tế bào và cản trở khả năng xử lý DNA của tế bào. Cladribine được đưa lên bởi các tế bào thông qua một vận chuyển. Một khi bên trong một tế bào cladribine được kích hoạt chủ yếu trong các tế bào lympho, khi nó được triphosphoryl hóa bởi enzyme deoxyadenosine kinase (dCK). Phosphatase khác nhau dephosphorylate cladribine. Hoạt hóa, triphosphorylated, cladribine được kết hợp vào DNA ty thể và hạt nhân, gây ra apoptosis. Cladribine không kích hoạt được loại bỏ nhanh chóng khỏi tất cả các tế bào khác. Điều này có nghĩa là có rất ít mất tế bào không đích.[4][6]

Sử dụng trong y tế[sửa | sửa mã nguồn]

Cladribine được sử dụng như là một điều trị đầu tiên và thứ hai cho bệnh bạch cầu tế bào lông có triệu chứng và cho bệnh bạch cầu lymphocytic mãn tính tế bào B và được tiêm bằng cách tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm dưới da.[5][7]

Kể từ năm 2017, cladribine được phê duyệt dưới dạng thuốc uống (10   máy tính bảng mg) để điều trị RRMS ở Châu Âu, UAE, Argentina, Chile, Canada và Úc. Ủy quyền tiếp thị cho RRMS và SPMS tại Hoa Kỳ đã được lấy vào tháng 3 năm 2019.[8]

Một số nhà điều tra đã sử dụng công thức tiêm ngoài đường uống để điều trị bệnh nhân bị HCL. Điều quan trọng cần lưu ý là khoảng 40% cladribine uống là có sẵn bằng đường uống. Nó được sử dụng, thường kết hợp với các tác nhân gây độc tế bào khác, để điều trị các loại bệnh mô bào khác nhau, bao gồm cả bệnh Erdheim-Chester [9] và bệnh mô bào tế bào Langerhans,[10]

Cladribine có thể gây hại cho thai nhi khi dùng cho phụ nữ mang thai và được FDA liệt kê là Loại thai kỳ D; an toàn và hiệu quả ở trẻ em chưa được thành lập.[7]

Tác dụng phụ[sửa | sửa mã nguồn]

Cladribine tiêm ức chế khả năng tạo ra các tế bào lympho mới, tế bào giết người tự nhiênbạch cầu trung tính (gọi là ức chế tủy); dữ liệu từ các nghiên cứu của HCL cho thấy khoảng 70% những người dùng thuốc có ít tế bào bạch cầu hơn và khoảng 30% bị nhiễm trùng và một số trong số đó đã tiến triển thành sốc nhiễm trùng; khoảng 40% người dùng thuốc có ít tế bào hồng cầu hơn và bị thiếu máu trầm trọng; và khoảng 10% số người có quá ít tiểu cầu.[7]

Với liều dùng để điều trị HCL trong hai thử nghiệm lâm sàng, 16% người bị phát ban và 22% bị buồn nôn, buồn nôn thường không dẫn đến nôn.[7]

So sánh, trong MS, cladribine có liên quan đến tỷ lệ ức chế tế bào lympho nghiêm trọng 6% (giảm bạch cầu) (mức thấp hơn 50% so với bình thường). Các tác dụng phụ phổ biến khác bao gồm đau đầu (75%), đau họng (56%), bệnh giống cảm lạnh thông thường (42%) và buồn nôn (39%) [11]

Cơ chế hoạt động[sửa | sửa mã nguồn]

Là một chất tương tự purine, nó được đưa vào các tế bào tăng sinh nhanh chóng như tế bào lympho để được đưa vào tổng hợp DNA. Không giống như adenosine, cladribine có một phân tử clo ở vị trí 2, khiến nó có khả năng chống phân hủy một phần bởi adenosine deaminase (ADA). Trong các tế bào, nó được phosphoryl hóa thành dạng độc hại của nó, deoxyadenosine triphosphate, bởi enzyme deoxycytidine kinase (DCK). Phân tử này sau đó được đưa vào con đường tổng hợp DNA, nơi nó gây ra đứt gãy sợi. Tiếp theo là việc kích hoạt yếu tố phiên mã p53, giải phóng cytochrom c từ ty thể và chết tế bào được lập trình cuối cùng (apoptosis).[12] Quá trình này xảy ra trong khoảng 2 tháng, với mức độ suy giảm tế bào cao nhất 4-8 tuần sau khi điều trị [13]

Trong nhóm tế bào lympho, cladribine nhắm vào các tế bào B nhiều hơn tế bào T. Cả HCL và bệnh bạch cầu lymphocytic mãn tính tế bào B là loại ung thư máu tế bào B. Trong MS, hiệu quả của nó có thể là do khả năng làm suy giảm hiệu quả các tế bào B, đặc biệt là các tế bào B bộ nhớ [14] Trong thử nghiệm lâm sàng giai đoạn 3 của cladribine uống trong MS, CLARITY, cladribine đã làm cạn kiệt 80% các tế bào B ngoại biên, so với chỉ 40-50% tổng số tế bào T.[15] Gần đây, cladribine đã được chứng minh là gây ra sự ức chế lâu dài, chọn lọc một số loại phụ của một số tế bào B, đặc biệt là các tế bào B bộ nhớ.[16]

Một họ enzyme khác, họ 5'nnucleotidase (5NCT), cũng có khả năng khử phosphat hóa cladribine, khiến nó không hoạt động. Loại phụ quan trọng nhất của nhóm này dường như là 5NCT1A, có hoạt tính tế bào học và đặc hiệu cho các chất tương tự purine. Khi biểu hiện gen DCK được biểu thị theo tỷ lệ với 5NCT1A, các tế bào có tỷ lệ cao nhất là tế bào B, đặc biệt là trung tâm mầm bệnh và tế bào B ngây thơ.[16] Điều này một lần nữa giúp giải thích các tế bào B nào dễ bị tổn thương hơn với apoptosis qua trung gian cladribine.

Mặc dù cladribine được chọn lọc cho các tế bào B, sự ức chế lâu dài của các tế bào B bộ nhớ, có thể đóng góp vào tác dụng của nó trong MS, không được giải thích bằng biểu hiện gen hoặc protein. Thay vào đó, cladribine dường như làm cạn kiệt toàn bộ bộ phận tế bào B. Tuy nhiên, trong khi các tế bào B ngây thơ di chuyển nhanh chóng từ các cơ quan bạch huyết, thì nhóm tế bào B hồi phục rất chậm từ tủy xương.

Lịch sử[sửa | sửa mã nguồn]

Ernest BeutlerDennis A. Carson đã nghiên cứu thiếu hụt adenosine deaminase và nhận ra rằng vì thiếu adenosine deaminase dẫn đến sự phá hủy tế bào lympho B, một loại thuốc được thiết kế để ức chế adenosine deaminase có thể hữu ích trong u lympho. Carson sau đó đã tổng hợp cladribine và qua nghiên cứu lâm sàng tại Scripps bắt đầu từ những năm 1980, Beutler đã thử nghiệm nó dưới dạng tiêm truyền tĩnh mạch và thấy nó đặc biệt hữu ích để điều trị bệnh bạch cầu tế bào lông (HCL). Không có công ty dược phẩm nào quan tâm đến việc bán thuốc vì HCL là một bệnh mồ côi, vì vậy phòng thí nghiệm của Beutler đã tổng hợp và đóng gói và cung cấp cho nhà thuốc bệnh viện; phòng thí nghiệm cũng đã phát triển một thử nghiệm để theo dõi nồng độ trong máu. Đây là phương pháp điều trị đầu tiên dẫn đến sự thuyên giảm HCL kéo dài, trước đây không thể điều trị được.[17] :14–15

Vào tháng 2 năm 1991, Scripps bắt đầu hợp tác với Johnson & Johnson để đưa cladribine tiêm tĩnh mạch ra thị trường và đến tháng 12 năm đó, J & J đã nộp một NDA; cladrabine đã được FDA chấp thuận vào năm 1993 cho HCL dưới dạng thuốc mồ côi,[18] và được chấp thuận ở châu Âu vào cuối năm đó.[19] :2

Công thức dưới da được phát triển ở Thụy Sĩ vào đầu những năm 1990 và nó đã được thương mại hóa bởi Lipomed GmbH vào những năm 2000.[19] :2 [20]

Đa xơ cứng[sửa | sửa mã nguồn]

Vào giữa những năm 1990, Beutler, hợp tác với Jack Sipe, một nhà thần kinh học tại Scripps, đã thực hiện một số thử nghiệm lâm sàng khám phá công dụng của cladribine trong bệnh đa xơ cứng, dựa trên tác dụng ức chế miễn dịch của thuốc. Sipe hiểu biết sâu sắc về MS, và Beutler quan tâm đến MS do chị gái của anh ta đã có nó, dẫn đến một sự hợp tác rất hiệu quả.[17] :17 [21] Ortho-Clinical, một công ty con của J & J, đã nộp NDA cho cladribine cho MS vào năm 1997 nhưng đã rút nó vào cuối những năm 1990 sau khi thảo luận với FDA chứng minh rằng cần thêm dữ liệu lâm sàng.[22][23]

Ivax có được quyền quản lý bằng miệng của cladribine để điều trị MS từ Scripps năm 2000,[24] và hợp tác với Serono vào năm 2002.[23] Ivax đã được Teva mua lại vào năm 2006,[25][26]Merck KGaA đã giành quyền kiểm soát hoạt động kinh doanh thuốc của Serono vào năm 2006.[27]

Một công thức thuốc uống với cyclodextrin đã được phát triển [28] :16 và Ivax và Serono, sau đó Merck KGaA đã tiến hành một số nghiên cứu lâm sàng. Merck KGaA đã nộp đơn cho Cơ quan Dược phẩm Châu Âu vào năm 2009, đã bị từ chối vào năm 2010, và một đơn kháng cáo đã bị từ chối vào năm 2011 [28] :4–5 Tương tự như vậy, NDA của Merck KGaA với FDA đã bị từ chối vào năm 2011.[29] Những lo ngại là một số trường hợp ung thư đã phát sinh, và tỷ lệ lợi ích so với tác hại không rõ ràng đối với các cơ quan quản lý.[28] :54–55 Thất bại với FDA và EMA là một đòn giáng mạnh vào Merck KGaA và là một trong những sự kiện dẫn đến việc tái tổ chức, sa thải và đóng cửa cơ sở Thụy Sĩ nơi Serono đã phát sinh.[30][31] Tuy nhiên, một số thử nghiệm lâm sàng MS vẫn đang tiếp tục tại thời điểm từ chối và Merck KGaA cam kết hoàn thành chúng.[29] Một phân tích tổng hợp dữ liệu từ các thử nghiệm lâm sàng cho thấy cladiribine không làm tăng nguy cơ ung thư ở liều dùng trong các thử nghiệm lâm sàng.[32]

Vào năm 2015, Merck KGaA tuyên bố sẽ một lần nữa tìm kiếm sự chấp thuận theo quy định với dữ liệu từ các thử nghiệm lâm sàng đã hoàn thành trong tay,[30] và năm 2016, EMA đã chấp nhận đơn xin xem xét.[33] Vào ngày 22 tháng 6 năm 2017,   Ủy ban về các sản phẩm thuốc của EMA   (CHMP) đã thông qua một ý kiến tích cực, khuyến nghị cấp một   ủy quyền tiếp thị để điều trị các dạng tái phát của bệnh đa xơ cứng.[34]

Cuối cùng, sau tất cả những vấn đề này, nó đã được phê duyệt ở châu Âu vào tháng 8 năm 2017 cho RRMS hoạt động mạnh.[35]

Hiệu quả[sửa | sửa mã nguồn]

Cladribine là một phương pháp điều trị hiệu quả để tái phát MS, với tỷ lệ tái phát hàng năm là 54,5%.[11] Những tác dụng này có thể được duy trì đến 4 năm sau khi điều trị ban đầu, ngay cả khi không dùng thêm liều nào nữa.[36] Do đó, cladribine được coi là một liệu pháp phục hồi miễn dịch hiệu quả cao ở MS. Tương tự như alemtuzumab, cladribine được dùng làm hai khóa học cách nhau khoảng một năm. Mỗi liệu trình bao gồm 4-5 viên được tiêm trong một tuần trong tháng đầu tiên, tiếp theo là liều thứ hai của 4-5 viên khác vào tháng sau [37] Trong thời gian này và sau liều cuối cùng, bệnh nhân được theo dõi các tác dụng phụ và dấu hiệu bất lợi tái phát.

https://www.merckneurology.co.uk/wp-content/uploads/2017/08/mavenclad-table-1.jpg

An toàn[sửa | sửa mã nguồn]

So với alemtuzumab, cladribine có liên quan đến tỷ lệ giảm bạch cầu nghiêm trọng thấp hơn. Nó cũng có tỷ lệ các tác dụng phụ phổ biến thấp hơn, đặc biệt là nhiễm trùng nhẹ đến trung bình [11][36] Vì cladribine không phải là liệu pháp sinh học tái tổ hợp, nó không liên quan đến sự phát triển của kháng thể chống lại thuốc, điều này có thể làm giảm hiệu quả của liều tương lai. Ngoài ra, không giống như alemtuzumab, cladribine không liên quan đến tự miễn dịch thứ cấp.[38]

Điều này có lẽ là do thực tế cladribine nhắm mục tiêu chọn lọc hơn các tế bào B. Không giống như alemtuzumab, cladribine không liên quan đến sự tái tạo nhanh chóng của nhóm tế bào B máu ngoại vi, sau đó là overovershoots với số lượng ban đầu lên tới 30%.[39] Thay vào đó, các tế bào B sinh sản chậm hơn, đạt gần số lượng tế bào B bình thường sau 1 năm. Hiện tượng này và sự tương đối của các tế bào T, một số trong đó có thể quan trọng trong việc điều chỉnh hệ thống chống lại các phản ứng tự miễn khác, được cho là giải thích sự thiếu tự miễn dịch thứ cấp.

Sử dụng trong thực hành lâm sàng[sửa | sửa mã nguồn]

Quyết định bắt đầu sử dụng cladribine trong MS phụ thuộc vào mức độ hoạt động của bệnh (được đo bằng số lần tái phát trong năm qua và các tổn thương tăng cường gadolinium trên MRI), thất bại của các liệu pháp điều chỉnh bệnh trước đây, các rủi ro và lợi ích tiềm năng và lựa chọn bệnh nhân.

Tại Vương quốc Anh, Viện Xuất sắc Lâm sàng Quốc gia (NICE) khuyến cáo cladribine để điều trị RRMS hoạt động mạnh ở người lớn nếu người mắc bệnh:

phát triển nhanh chóng tái phát nghiêm trọng, khắc phục bệnh đa xơ cứng, nghĩa là, ít nhất 2 lần tái phát trong năm trước và ít nhất 1 tổn thương tăng cường gadolinium T1 tại MRI ban đầu hoặc

tái phát lại bệnh đa xơ cứng đã đáp ứng không đầy đủ với điều trị bằng liệu pháp điều chỉnh bệnh, được xác định là 1 lần tái phát trong năm trước và bằng chứng MRI về hoạt động của bệnh. [40]

Những người bị MS yêu cầu tư vấn về lợi ích dự định của cladribine trong việc giảm nguy cơ tái phát và tiến triển bệnh, so với nguy cơ tác dụng phụ như đau đầu, buồn nôn và nhiễm trùng nhẹ đến trung bình. Phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ cũng cần tư vấn rằng họ không nên thụ thai trong khi dùng cladribine, do nguy cơ gây hại cho thai nhi.

Cladribine, như 10   Mavenclad chuẩn bị bằng miệng, được dùng dưới dạng hai viên thuốc cách nhau khoảng một năm. Mỗi khóa học bao gồm bốn đến năm ngày điều trị trong tháng đầu tiên, tiếp theo là thêm bốn đến năm ngày điều trị trong tháng thứ hai. Liều khuyến cáo của Mavenclad là 3,5   mg / kg trong 2 năm, được đưa ra trong hai đợt điều trị 1,75   mg / kg / năm. Do đó, số lượng viên thuốc được sử dụng trong mỗi ngày điều trị tùy thuộc vào cân nặng của người đó. Hướng dẫn đầy đủ về chiến lược dùng thuốc có thể được tìm thấy dưới đây:

https://www.merckneurology.co.uk/mavenclad/mavenclad-efficacy/

Sau khi điều trị, những người bị MS được theo dõi bằng xét nghiệm máu thường xuyên, xem xét cụ thể về số lượng tế bào bạch cầu và chức năng gan. Bệnh nhân nên được theo dõi thường xuyên bởi bác sĩ thần kinh điều trị để đánh giá hiệu quả và có thể liên hệ với dịch vụ MS của họ trong trường hợp có tác dụng phụ hoặc tái phát. Sau hai năm đầu điều trị tích cực, không cần điều trị thêm nữa, vì cladribine đã được chứng minh là có hiệu quả đến tối thiểu bốn năm sau khi điều trị. Tuy nhiên, nếu bệnh nhân không đáp ứng, các lựa chọn bao gồm chuyển sang các liệu pháp điều trị bệnh hiệu quả cao khác như alemtuzumab, fingerolimod hoặc natalizumab.

Hướng nghiên cứu[sửa | sửa mã nguồn]

Cladribine đã được nghiên cứu như là một phần của chế độ hóa trị liệu đa thuốc đối với bệnh bạch cầu tăng sản tế bào T kháng thuốc.[41]

Tham khảo[sửa | sửa mã nguồn]

  1. ^ Drugs.com International trade names for Cladribine Page accessed Jan 14, 2015
  2. ^ a ă â b “PRODUCT INFORMATION LITAK© 2 mg/mL solution for injection” (PDF). TGA eBusiness Services. St Leonards, Australia: Orphan Australia Pty. Ltd. 10 tháng 5 năm 2010. Truy cập ngày 27 tháng 11 năm 2014. 
  3. ^ Liliemark, Jan (1997). “The Clinical Pharmacokinetics of Cladribine”. Clinical Pharmacokinetics 32 (2): 120–131. PMID 9068927. doi:10.2165/00003088-199732020-00003. 
  4. ^ a ă “European Medicines Agency - - Litak”. 
  5. ^ a ă “Leustat Injection. - Summary of Product Characteristics (SPC) - (eMC)”. 
  6. ^ Leist, TP; Weissert, R (2010). “Cladribine: mode of action and implications for treatment of multiple sclerosis.”. Clinical Neuropharmacology 34 (1): 28–35. PMID 21242742. doi:10.1097/wnf.0b013e318204cd90. 
  7. ^ a ă â b Cladribine label, last updated July 2012. Page accessed January 14, 2015
  8. ^ “FDA approves new oral treatment for multiple sclerosis”. fda.gov. Truy cập ngày 11 tháng 5 năm 2019. 
  9. ^ Histiocytosis Association Erdheim-Chester Disease Page accessed Aug 20, 2016
  10. ^ Aricò M (2016). “Langerhans cell histiocytosis in children: from the bench to bedside for an updated therapy”. Br J Haematol 173 (5): 663–70. PMID 26913480. doi:10.1111/bjh.13955. The combination of cytarabine and cladribine is the current standard for second-line therapy of refractory cases with vital organ dysfunction. 
  11. ^ a ă â Giovannoni, G; Comi, G; Cook, S; Rammohan, K; Rieckmann, P; Soelberg Sørensen, P; Vermersch, P; Chang, P; Hamlett, A (4 tháng 2 năm 2010). “A placebo-controlled trial of oral cladribine for relapsing multiple sclerosis.”. The New England Journal of Medicine 362 (5): 416–26. PMID 20089960. doi:10.1056/NEJMoa0902533. 
  12. ^ Johnston, JB (tháng 6 năm 2011). “Mechanism of action of pentostatin and cladribine in hairy cell leukemia.”. Leukemia & Lymphoma. 52 Suppl 2: 43–5. PMID 21463108. doi:10.3109/10428194.2011.570394. 
  13. ^ Beutler, E; Piro, LD; Saven, A; Kay, AC; McMillan, R; Longmire, R; Carrera, CJ; Morin, P; Carson, DA (1991). “2-Chlorodeoxyadenosine (2-CdA): A Potent Chemotherapeutic and Immunosuppressive Nucleoside.”. Leukemia & Lymphoma 5 (1): 1–8. PMID 27463204. doi:10.3109/10428199109068099. 
  14. ^ Baker, D; Marta, M; Pryce, G; Giovannoni, G; Schmierer, K (tháng 2 năm 2017). “Memory B Cells are Major Targets for Effective Immunotherapy in Relapsing Multiple Sclerosis.”. EBioMedicine 16: 41–50. PMC 5474520 Kiểm tra giá trị |pmc= (trợ giúp). PMID 28161400. doi:10.1016/j.ebiom.2017.01.042. 
  15. ^ Baker, D; Herrod, SS; Alvarez-Gonzalez, C; Zalewski, L; Albor, C; Schmierer, K (tháng 7 năm 2017). “Both cladribine and alemtuzumab may effect MS via B-cell depletion.”. Neurology: Neuroimmunology & Neuroinflammation 4 (4): e360. PMC 5459792 Kiểm tra giá trị |pmc= (trợ giúp). PMID 28626781. doi:10.1212/NXI.0000000000000360. 
  16. ^ a ă Ceronie, B; Jacobs, BM; Baker, D; Dubuisson, N; Mao, Z; Ammoscato, F; Lock, H; Longhurst, HJ; Giovannoni, G (tháng 5 năm 2018). “Cladribine treatment of multiple sclerosis is associated with depletion of memory B cells.”. Journal of Neurology 265 (5): 1199–1209. PMC 5937883 Kiểm tra giá trị |pmc= (trợ giúp). PMID 29550884. doi:10.1007/s00415-018-8830-y. 
  17. ^ a ă Marshall A. Lichtman Biographical Memoir: Ernest Beutler 1928–2008 National Academy of Sciences, 2012
  18. ^ Staff, The Pink Sheet Mar 8, 1993 Ortho Biotech’s Leustatin For Hairy Cell Leukemia
  19. ^ a ă EMA 2004 Litak EMA package: Scientific Discussion
  20. ^ EMA 2004 Litak: Background Information one the Procedure
  21. ^ Eric Sauter and Mika Ono for Scripps News and Views. Vol 9. Issue 18. June 1, 2009 A Potential New MS Treatment's Long and Winding Road
  22. ^ Tortorella C, Rovaris M, Filippi M (2001). “Cladribine. Ortho Biotech Inc”. Curr Opin Investig Drugs 2 (12): 1751–6. PMID 11892941. 
  23. ^ a ă Carey Sargent for Dow Jones Newswires in the Wall Street Journal. Oct. 31, 2002 Serono Purchases Rights To Experimental MS Drug
  24. ^ Reuters. Dec 4, 2000. Ivax to Develop Cladribine for Multiple Sclerosis
  25. ^ Jennifer Bayot for the New York Times. July 26, 2005 Teva to Acquire Ivax, Another Maker of Generic Drugs
  26. ^ Teva Press Release, 2006. Teva Completes Acquisition of Ivax
  27. ^ Staff, First Word Pharma. Sept 21, 2006 Merck KGaA to acquire Serono
  28. ^ a ă â EMA. 2011 Withdrawal Assessment Report for Movectro Procedure No. EMEA/H/C/001197
  29. ^ a ă John Gever for MedPage Today June 22, 2011 06.22.2011 0 Merck KGaA Throws in Towel on Cladribine for MS
  30. ^ a ă John Carroll for FierceBiotech Sep 11, 2015 Four years after a transatlantic slapdown, Merck KGaA will once again seek cladribine OK
  31. ^ Connolly, Allison (24 tháng 4 năm 2012). “Merck KGaA to Close Merck Serono Site in Geneva, Cut Jobs”. Bloomberg. 
  32. ^ Pakpoor, J và đồng nghiệp (tháng 12 năm 2015). “No evidence for higher risk of cancer in patients with multiple sclerosis taking cladribine.”. Neurology: Neuroimmunology & Neuroinflammation 2 (6): e158. PMC 4592538. PMID 26468472. doi:10.1212/nxi.0000000000000158. 
  33. ^ Press release
  34. ^ Merck. “Cladribine Tablets Receives Positive CHMP Opinion for Treatment of Relapsing Forms of Multiple Sclerosis”. www.prnewswire.co.uk. Truy cập ngày 22 tháng 8 năm 2017. 
  35. ^ Cladribine approved in Europe, Press Release
  36. ^ a ă Giovannoni, G; Soelberg Sorensen, P; Cook, S; Rammohan, K; Rieckmann, P; Comi, G; Dangond, F; Adeniji, AK; Vermersch, P (1 tháng 8 năm 2017). “Safety and efficacy of cladribine tablets in patients with relapsing-remitting multiple sclerosis: Results from the randomized extension trial of the CLARITY study.” (PDF). Multiple Sclerosis (Houndmills, Basingstoke, England) 24 (12): 1594–1604. PMID 28870107. doi:10.1177/1352458517727603. 
  37. ^ “Sustained Efficacy - Merck Neurology”. Merck Neurology. Truy cập ngày 28 tháng 9 năm 2018. 
  38. ^ Guarnera, C; Bramanti, P; Mazzon, E (2017). “Alemtuzumab: a review of efficacy and risks in the treatment of relapsing remitting multiple sclerosis.”. Therapeutics and Clinical Risk Management 13: 871–879. PMC 5522829 Kiểm tra giá trị |pmc= (trợ giúp). PMID 28761351. doi:10.2147/TCRM.S134398. 
  39. ^ Baker, D; Herrod, SS; Alvarez-Gonzalez, C; Giovannoni, G; Schmierer, K (1 tháng 8 năm 2017). “Interpreting Lymphocyte Reconstitution Data From the Pivotal Phase 3 Trials of Alemtuzumab.”. JAMA Neurology 74 (8): 961–969. PMC 5710323 Kiểm tra giá trị |pmc= (trợ giúp). PMID 28604916. doi:10.1001/jamaneurol.2017.0676. 
  40. ^ “Cladribine tablets for treating relapsing–remitting multiple sclerosis”. National Institute for Clinical Excellence. Truy cập ngày 23 tháng 9 năm 2018. 
  41. ^ Hasanali, Zainul S.; Saroya, Bikramajit Singh; Stuart, August; Shimko, Sara; Evans, Juanita; Shah, Mithun Vinod; Sharma, Kamal; Leshchenko, Violetta V.; Parekh, Samir (24 tháng 6 năm 2015). “Epigenetic therapy overcomes treatment resistance in T cell prolymphocytic leukemia”. Science Translational Medicine 7 (293): 293ra102. ISSN 1946-6234. PMC 4807901. PMID 26109102. doi:10.1126/scitranslmed.aaa5079.