Thiếu máu bất sản tủy
Thiếu máu bất sản tủy (tiếng Anh: Aplastic anaemia, mã ICD-10: D61.9 Suy tủy xương không đặc hiệu khác) là một bệnh lý huyết học thuộc hội chứng suy tủy xương (Bone marrow failure) đặc trưng bởi giảm sản xuất ba dòng tế bào máu (gồm hồng cầu, bạch cầu và tiểu cầu) kết hợp với tình trạng giảm số lượng tế bào tạo máu trong tủy xương. Nguyên nhân thiếu máu bất sản tủy khá đa dạng, nhưng phổ biến nhất là do nguyên nhân miễn dịch (bệnh lý tự miễn chiếm khoảng 70%).[1]
Đặc điểm lâm sàng
[sửa | sửa mã nguồn]Triệu chứng lâm sàng
[sửa | sửa mã nguồn]Phần lớn không xác định được rõ nguyên nhân và khởi phát bệnh. Tùy vào suy giảm loại dòng tế bào máu mà người bệnh có thể có những triệu chứng khác nhau. Nếu người bệnh suy giảm dòng hồng cầu thì sẽ có biểu hiện của hội chứng thiếu máu mạn tính (Chronic anaemia syndrome), suy giảm dòng bạch cầu hạt thì sẽ có biểu hiện của hội chứng suy giảm miễn dịch (Immunocompromise syndrome hay Immunodeficiency syndrome), suy giảm dòng tiểu cầu thì sẽ có biểu hiện của hội chứng xuất huyết (Haemorrhage syndrome).
- Hội chứng thiếu máu mạn tính: da xanh xao, chóng mặt, mệt mỏi, hồi hộp, khó thở, ù tai, chán ăn, niêm nhạt, v.v. Trong giai đoạn đầu, biểu hiện thiếu máu thường kín đáo, gan lách hạch không to.
- Hội chứng xuất huyết: người bệnh có đặc điểm của xuất huyết da niêm do giảm tiểu cầu như chấm xuất huyết, mảng bầm da, chảy máu mũi, chảy máu nướu răng, xuất huyết kết mạc mắt, xuất huyết võng mạc, rong kinh, rong huyết, xuất huyết tiêu hóa, xuất huyết não, v.v.
- Hội chứng suy giảm miễn dịch: người bệnh thường có biểu hiện sốt, tăng nguy cơ mắc các bệnh nhiễm trùng cơ hội (Opportunistic infection), bệnh lý ác tính hoặc tình trạng nhiễm khuẩn diễn tiến nặng (nhiễm khuẩn huyết, choáng nhiễm khuẩn) hơn so với người bình thường. Do vậy, kiểm soát và dự phòng nhiễm khuẩn được chú trọng ở người bệnh thiếu máu bất sản tủy.
Cận lâm sàng
[sửa | sửa mã nguồn]- Huyết đồ (Haemogram) hay công thức máu (Complete blood count, CBC) ghi nhận giảm từ hai dòng tế báo máu trở lên. Đối với dòng hồng cầu, người bệnh có kiểu hình thiếu máu đẳng sắc đẳng bào (tức chỉ số MCH, MCV hay MCHC thường bình thường) và hồng cầu lưới giảm, không đáp ứng tương xứng với tình trạng thiếu máu. Bạch cầu hạt (như bạch cầu đa nhân trung tính - NEU) giảm nổi trội, một số trường hợp tăng tỷ lệ lympho bào.[2]
- Tủy đồ thể hiện hình ảnh mật độ tế bào tủy giảm ở nhiều mức độ khác nhau, từ giảm sinh nhẹ đến rất nặng, đến mức tủy rất thưa thớt tế bào và được thay thế bởi mô mỡ (tế bào mỡ không bắt thuốc nhuộm).
Hình ảnh mô bệnh học từ mẫu tủy cho thấy giảm mật độ tế bào tủy xương (thay thế bởi mô mỡ) ở người bệnh thiếu máu bất sản tủy - Sinh thiết tủy là cận lâm sàng xâm lấn bắt buộc ở người bệnh suy tủy xương. Sinh thiết tủy xương cung cấp hình ảnh tế bào học và hình thái tủy xương, là tiêu chuẩn vàng (gold standard) giúp xác định bệnh.[3] Đặc điểm sinh thiết tủy xương: tủy đỏ (tế bào tủy) suy giảm (<25%) và bị thay thế bởi mô mỡ, mô liên kết; không ghi nhận tình trạng xơ hóa tủy (nhuộm reticulin âm tính) và xuất hiện tế bào ác tính. Tuy nhiên, một số trường hợp tủy đồ và sinh thiết tủy ghi nhận kết quả bình thường do mẫu mô thu thập là ổ tủy còn hoạt động tạo máu (hot spot).
Chẩn đoán
[sửa | sửa mã nguồn]Xác định và phân biệt
[sửa | sửa mã nguồn]Thiếu máu bất sản tủy thường được xác định dựa trên tiêu chuẩn kinh điển do Nghiên cứu quốc tế về thiếu máu bất sản tủy và giảm bạch cầu hạt (International Agranulocytosis and Aplastic anemia study) đề xuất vào năm 1987, trong đó thiếu máu bất sản tủy được xác định khi máu ngoại vi giảm từ 2 dòng tế bào trở lên (nồng độ hemoglobin < 10g/dL, số lượng bạch cầu đa nhân trung tính dưới 1,5×109 tế bào/L, số lượng tiểu cầu dưới 50×109 tế bào/L) kết hợp kết quả sinh thiết tủy xương cho thấy mật độ tế bào tủy xương dưới 25% mà không kèm xơ hóa tủy hay xuất hiện tế bào ác tính.[4]
Thiếu máu bất sản tủy cần phân biệt với một số bệnh lý sau: giảm tiểu cầu miễn dịch (ITP), thiếu máu tán huyết (như thalassemia, thiếu máu tán huyết miễn dịch, thiếu men G6PD, v.v.), bạch cầu cấp (lơ-xê-mi cấp), hội chứng loạn sinh tủy (Myelodysplastic syndrome), cường lách, v.v.[5]
Phân độ
[sửa | sửa mã nguồn]Mức độ nặng của thiếu máu bất sản tủy được xếp hạng theo phân loại Camitta:[6]
| Mức độ | Tiêu chí xác định |
|---|---|
| Nặng (Severe) | Mật độ tế bào tủy < 25% kèm tối thiểu hai tiêu chí sau:
|
| Rất nặng (Very severe) | Tương tự như thiếu máu bẩn sản tủy mức độ nặng nhưng số lượng bạch cầu đa nhân trung tính < 0.2×109/L |
| Không nặng (Non severe) | Không thỏa mãn điều kiện xếp mức độ nặng và rất nặng |
Quản lý
[sửa | sửa mã nguồn]Bài viết này tập trung vào quản lý thiếu máu bất sản tủy mắc phải (Acquired aplastic anaemia), trong khi các thể bẩm sinh như thiếu máu Fanconi (Fanconi anaemia), hội chứng Diamond-Blackfan (Diamond-Blackfan syndrome), loạn sừng bẩm sinh (Dyskeratosis Congenita) và các bệnh lý bẩm sinh sẽ được thảo luận ở bài viết khác.
Thiếu máu bất sản tủy là một tình trạng bệnh lý mạn tính, chiến lược quản lý và phác đồ điều trị cụ thể phải được cá thể hóa (personalised medicine); nghĩa là kế hoạch chi tiết sẽ có sự khác biệt tùy thuộc vào từng người bệnh cụ thể. Chi tiết hơn, dựa trên đặc điểm của người bệnh (tình trạng sức khỏe tổng thể tại thời điểm bắt đầu điều trị, nguyện vọng của người bệnh và thân nhân, khả năng tài chính) kết hợp cùng nguồn lực tại cơ sở y tế (trang thiết bị, vật tư y tế, dược phẩm và phương tiện điều trị); thầy thuốc (với kiến thức chuyên môn và kinh nghiệm lâm sàng dựa trên các bằng chứng nghiên cứu y khoa tốt nhất từ các hướng dẫn trong và ngoài nước), cùng người bệnh sẽ thảo luận để đưa ra quyết định chăm sóc tối ưu (shared-decision making). Quá trình này lấy người bệnh làm trung tâm (patient-centred care) nhằm xây dựng kế hoạch chăm sóc lâu dài, đi đến sự đồng thuận và tuân thủ tự nguyện, thấu hiểu từ cả hai phía bác sĩ và người bệnh (concordance). Người bệnh tuyệt đối không tự ý sử dụng thuốc hoặc các phương thức điều trị khác (kể cả các phương pháp y học cổ truyền) khi chưa thảo luận và nhận được tư vấn chuyên môn từ bác sĩ điều trị[7].
Đánh giá trước điều trị
[sửa | sửa mã nguồn]Việc điều trị khởi đầu bằng xác định chính xác bệnh, nhất là phải loại trừ những bệnh lý suy tủy xương bẩm sinh (thiếu máu Fanconi, hội chứng Schwachman-Diamond, loạn sừng bẩm sinh, v.v.), hội chứng rối loạn sinh tủy thiểu sản (Hypoplastic MDS), nhiễm khuẩn, bệnh hệ thống, v.v. Sau đó, phân chính xác mức độ nặng của bệnh (theo hệ thống Camitta) và mức độ thích hợp của người bệnh (medical fitness). Sức khỏe toàn thân được đánh giá dựa vào chỉ số tổng trạng (perfomance status) theo thang điểm của Nhóm Cộng sự Ung bướu phương Đông (Eastern Cooperative Oncology Group, ECOG) và bệnh đồng mắc để đánh giá khả năng chịu đựng của người bệnh trước những tác động không mong muốn của thuốc điều trị, chẳng hạn ECOG > 2 điểm không phù hợp để tiến hành ghép tế bào gốc tạo máu (Haematopoietic cell transplation, HCT) cũng như tiến hành liệu pháp ức chế miễn dịch mạnh (intensive immunosuppressive therapy, IST) hay người bệnh tiến hành IST cần có chức năng thận tương đối tốt để có thể điều trị cyclosporine A (CsA) kéo dài hay chức năng tim đủ để thích nghi với globulin kháng thymocyte (antithymocyte globulin, ATG). Tóm lại, đánh giá trước điều trị bao gồm xác định chính xác và mức độ nặng của bệnh thiếu máu bất sản tủy cũng như thể lực (medical fitness) để lựa chọn phương pháp điều trị tối ưu. Bên cạnh đó, cần đánh giá tác động của lớn tuổi, sức khỏe sinh sản ở phụ nữ trong độ tuổi sinh sản (tình trạng mang thai, cho con bú sữa mẹ cũng như kế hoạch sinh đẻ trong tương lai) và khả năng ghép tế bào gốc tạo máu HCT). Từ đó, người bệnh sẽ được phân loại để lựa chọn phương pháp điều trị tương ứng[8].
| Phân loại ECOG | Mô tả cụ thể | Mức độ thích hợp | Ý nghĩa |
|---|---|---|---|
| Mức 0 | Hoạt động bình thường hoàn toàn, khỏe mạnh như lúc chưa bệnh | Phù hợp (Medical fit) | Có thể chịu được ghép tế bào gốc tạo máu đồng loại (HCT) và liệu pháp ức chế miễn dịch mạnh (IST, đã bao gồm CsA, ATG) |
| Mức 1 | Có triệu chứng bệnh nhưng vẫn đi lại được, làm việc nhẹ hoặc việc văn phòng | ||
| Mức 2 | Tự chăm sóc bản thân tốt, đi lại được nhưng không thể làm việc; nằm giường dưới 50% thời gian ban ngày. | Chưa phù hợp (Medical unfit) | Không thể chịu được HCT đồng loại hay IST mạnh, nhưng có thể chịu được IST mức độ vừa hay eltrombopag.
Người bệnh trong nhóm này có thể kiểm soát tốt những bệnh đồng mắc để nâng cao khả năng thích nghi với phương pháp điều trị mạnh hơn. |
| Mức 3 | Chỉ tự chăm sóc bản thân được một phần hạn chế; nằm giường hoặc ngồi ghế hơn 50% thời gian ban ngày. | ||
| Mức 4 | Mất khả năng tự chăm sóc hoàn toàn; nằm liệt giường hoặc liệt ghế toàn bộ thời gian. | Quá yếu (Frail) | Mất chức năng trầm trọng hoặc bị bệnh đồng mắc quá nặng không thể kiểm soát trước khi bắt đầu điều trị, bệnh nhân sẽ thường được chăm sóc hỗ trợ và có thể lựa chọn phương pháp kém tích cực |
| Mức 5 | Tử vong |
Đọc thêm
[sửa | sửa mã nguồn]Tham khảo
[sửa | sửa mã nguồn]- ↑ DeZern, Amy E.; Churpek, Jane E. (ngày 22 tháng 6 năm 2021). "Approach to the diagnosis of aplastic anemia". Blood Advances. Quyển 5 số 12. tr. 2660–2671. doi:10.1182/bloodadvances.2021004345. ISSN 2473-9529.
- ↑ Phan Ngô Quang Thạch, Lại Thị Thanh Thảo. Bệnh lí suy tủy xương. Huyết học - Truyền máu lâm sàng. Nhà xuất bản Đại học Quốc gia Thành phố Hồ Chí Minh; 2024. Tr. 104 - 118.
- ↑ Dogan, Ali; Demircioglu, Sinan (ngày 5 tháng 3 năm 2022). "Diagnostic importance of bone marrow aspiration evaluation: A single-center study". Pakistan Journal of Medical Sciences. Quyển 38 số 4. doi:10.12669/pjms.38.4.4797. ISSN 1681-715X.
- ↑ Kramer, Michael S.; Lane, David A.; Hutchinson, Tom A. (tháng 1 năm 1988). "The international agranulocytosis and aplastic anemia study (IAAAS)". Journal of Clinical Epidemiology (bằng tiếng Anh). Quyển 41 số 6. tr. 613–614. doi:10.1016/0895-4356(88)90069-8.
- ↑ Nguyễn Thị Tuyết Mai, Phạm Quang Vinh. Suy tủy xương. Bệnh học Nội khoa Tập 2 (tái bản lần 5). Nhà xuất bản Y học; 2022. Tr.485 - 490
- ↑ Kulasekararaj, Austin; Cavenagh, Jamie; Dokal, Inderjeet; Foukaneli, Theodora; Gandhi, Shreyans; Garg, Mamta; Griffin, Morag; Hillmen, Peter; Ireland, Robin (tháng 3 năm 2024). "Guidelines for the diagnosis and management of adult aplastic anaemia: A British Society for Haematology Guideline". British Journal of Haematology (bằng tiếng Anh). Quyển 204 số 3. tr. 784–804. doi:10.1111/bjh.19236. ISSN 0007-1048.
- ↑ Coulter, Angela; Entwistle, Vikki A.; Eccles, Abi; Ryan, Sara; Shepperd, Sasha; Perera, Rafael (ngày 3 tháng 3 năm 2015). "Personalised care planning for adults with chronic or long-term health conditions". The Cochrane Database of Systematic Reviews. Quyển 2015 số 3. tr. CD010523. doi:10.1002/14651858.CD010523.pub2. ISSN 1469-493X. PMC 6486144. PMID 25733495.
- ↑ "UpToDate". www.uptodate.com. Truy cập ngày 27 tháng 7 năm 2026.