Thành viên:Thien99Vuong/Viêm dạ dày mạn

Tổng quan

Viêm dạ dày mạn (chronic gastritis) là bệnh rất thường gặp, chiếm 38% dân số Mỹ và tần suát ở những người Nhật trên 50 tuổi lên tới 79%, gặp ở 89,5% bệnh nhân 25-59 tuổi khi nội soi. Thuật ngữ này chỉ thể bệnh được xác định bằng mô học bởi sự thâm nhiễm các tế bào viêm ưu thế với lympho bào và tương bào (khác với viêm dạ dày cấp: tế bào đa nhân trung tính là chủ yếu). Diễn tiến viêm mạn có thể bắt đầu từ bề mặt, đến phần tuyến của niêm mạc, rồi teo các tuyến này và xuất hiện dị sản, loạn sản và cuối cùng là ung thư dạ dày. Ngày nay, có nhiều phân loại viêm dạ dày mạn dưa trên đặc điểm nội soi và mô bệnh học, trong đó có những phân loại giúp phân tần nguy cơ ung thư dạ dày. Khi nắm được diễn tiến của viêm dạ dày mạn, chúng ta sẽ có kế hoạch theo dõi, tầm soát bằng nội soi với các kỹ thuật hiện đại như phóng đại, nhuộm màu để phát hiện sớm các thương tổn tiền ác tính và ung thư sớm. Dựa theo vùng tổn thương ưu thế, viêm dạ dày mạn được chia thành:

+ Type A: Tự miễn, ưu thế thân vị

+ Type B: Do Helicobacter pylori, ưu thế hang vị

+ Type C: Do các thuốc như dùng NSAiDs và hóa chất

Trên mô bệnh học, nhà giải phẫu bệnh thường gặp 2 nhóm chính:

1. Nhóm viêm dạ dày mạn có viêm teo tuyến niêm mạc
2. Nhóm viêm dạ dày mạn không dẫn tới viêm teo, gồm viêm dạ dày mạn dạng đậu mùa, viêm dạ dày bạch cầu ái toan...

Phân loại viêm dạ dày mạn theo nguyên nhân

Viêm dạ dày mạn do Helicobacter pylori

Vào khoảng 90% VDDM có nhiễm Helicobacter pylori. Đáp ứng miễn dịch của niêm mạc dạ dày với H.pylori là thâm nhiễm tương bào và lympho bào T, các nang lympho. Có các dấu hiệu viêm hoạt động như thâm nhiễm bạch cầu đa nhân và các tổn thương của biểu mô.

- Khoảng hơn 2/3 số bệnh nhân có tổn thương viêm chủ yếu ở hang vị, thân vị bình thường hoặc viêm nhẹ. Những người có loét tá tràng thường thấy loại viêm này.

- Số bệnh nhân có H.pylori (+) có tổn thương viêm ở cả hang vị và thân vị. Trong nhóm này thường có những bệnh nhân bị loét dạ dày và có thể cả những người bị ung thư biểu mô tuyến.

Viêm dạ dày mạn do các nguyên nhân khác

Viêm dạ dày mạn tự miễn

Bệnh thường gặp ở phụ nữ sau tuổi 50, ở phương Tây, chiếm khoảng 5% VDDM. Bệnh Biermer thuộc loại VDDM tự miễn, với tổn thương chỉ ở thân vị có đặc trưng là giảm mạnh việc tiết yếu tố nội. Bệnh có thể kết hợp với các bệnh tự miễn khác như đái tháo đường, suy tuyến giáp hay thượng thận và 20% số bệnh nhân Biermer có tiền sử gia đình.

Viêm dạ dày do tác nhân hóa học

- Do trào ngược: các acid mật phá vỡ hành rào niêm mạc dạ dày gây hậu quả là tăng các ion H⁺ và trào ngược các ion Na⁺, tạo thuận lợi cho sự giải phóng histamin, kích thích các thụ thể H₂ của các tế bào thành và thụ thể H₁ của mạch máu, hậu quả là tăng tính thấm mao mạch và phù niêm mạc.

- Do các thuốc kháng viêm không steroid (NSAIDs)

- Viêm dạ dày do rượu...

Viêm dạ dày dạng lympho

Đây là chẩn đoán hoàn toàn trên mô bệnh học dựa trên sự có mặt của nhiều tế bào lympho T bên trong biểu mô, trên 30 lympho T/100 tế bào biểu mô (bình thường chỉ có 5). Viêm dạ dày dạng lympho ít gặp, chỉ khoảng 1% tổng số VDDM.

Viêm dạ dày dạng u hạt

Đặc trưng bởi các u hạt trên mô bệnh học, gồm:

- Viêm dạ dày dạng u hạt do nhiễm trùng: nấm (Candida, Histoplasma...), vi khuẩn (giang mai, lao), virut (Herpes simplex, Cytomegalovirus): thường gặp ở những người suy giảm miễn dịch.

- Bệnh Sarcodosis: một số trường hợp có biểu hiện u hạt với những tế bào khổng lồ ở niêm mạc. Bệnh nhân có đau thượng vị, nôn, xuất huyết và có thể thủng dạ dày.

Viêm dạ dày tăng bạch cầu ái toan

Đặc trưng bởi sự thâm nhiễm bạch cầu ái toan trong niêm mạc dạ dày và hơn một nửa số trường hợp có cả thành tá tràng và ruột. Kèm theo là bạch cầu ái toan ngoại vi, nhưng không thâm nhiễm các cơ quan khác ngoài ống tiêu hóa.

Crohn

Bệnh nhân có triệu chứng chậm tiêu do loét, hẹp ở dạ dày-tá tràng. Soi dạ dày-tá tràng thấy nhiều vết loét nhỏ dạng aptơ, thường thấy ở hang vị. Sinh thiết có hình ảnh u hạt ở 2/3 số trường hợp.

Viêm dạ dày tạo keo

Hiếm gặp, đặc trưng là có những dải collagen dày nằm dưới màng đáy lớp biểu mô niêm mạc dạ dày

Dạ dày dưa hấu (watermelon stomach)

Trên nội soi, đôi khi thấy những dải giãn mạch đỏ rực ở hang vị, kiểm miếng dưa hấu, còn gọi là dị sản mao mạch hang vị (GAVE: Gastric antral vascular ectasia), có thể gây chảy máu rỉ rả, thường phải đốt bằng argon plasma (APC).

Bệnh dạ dày do tăng áp cửa

Thường gặp ở bệnh nhân xơ gan mất bù. Trên nội soi, niêm mạc dạ dày vùng thân vị hoặc phình vị phù nề dạng khảm (mosaique) lan tỏa.

Bệnh Menetrier (bệnh dạ dày phì đại)

Đây là bệnh ít gặp, chủ yếu nam giới, từ 40-60 tuổi, đạ dày thường thiếu toan hay vô toan, có thoát protein qua thành mạch. Triệu chứng lâm sàng ít đặc hiệu, chẩn đoán hình ảnh giúp gợi ý. Khi nội soi, thấy các nếp niêm mạc phì đại, ngoằn ngoèo, không mất khi bơi hơi căng.

Phân loại viêm dạ dày trên nội soi và mô bệnh học

Hệ thống phân loại theo Sydney cải tiến

Thống nhất về mặt thuật ngữ, tuy nhiên hơi phức tạp, đồng thời đòi hỏi phải sinh thiết ở nhiều nơi trong niêm mạc dạ dày nên khó được sử dụng rộng rãi, gồm 2 phần sau:

- Phần nội soi:

+ Định khu các tổn thương viêm: hang vị, thân vị, hay toàn bộ dạ dày

+ Mô tả tổn thương: phù nề, sung huyết, trợt phẳng, trợt lồi, viêm teo, viêm xước, trào ngược dịch mật.

- Phần mô bệnh học: cần phải có đầy đủ sinh thiết ở hang vị và thân vị, mỗi nơi hai mảnh, phân tích và đọc kết quả sinh thiết theo hệ thống Sydney để chẩn đoán gồm 3 ý:

+ Thể viêm dạ dày: viêm dạ dày cấp, viêm dạ dày mạn, thể đặc biệt.

+ Xác định nguyên nhân của viêm dạ dày như: do H.pylori, tự miễn, do thuốc, virus, ký sinh trùng, hay thể đặc biệt như bệnh Crohn...

+ Phân loại thành các mức độ: nhẹ, vừa và nặng đối với 5 thành tố: teo, viêm, hoạt động (có bạch cầu đa nhân), dị sản ruột, và có H.pylori hay không.

Hệ thống phân loại Kimura Takemoto

Tùy theo mức độ lan rộng của bờ teo niêm mạc trên nội soi (nơi phân biệt giữa vùng teo, có hệ mạch máu dưới niêm mạc nổi rõ và vùng chưa teo, chưa thấy mạng mạch máu dưới biểu mô). Phân loại này chia làm các mức độ: nhẹ, vừa, nặng. Viêm teo càng lan rộng thì nguy cơ tiến triển thành ung thư dạ dày càng cao.

Phân loại Kyoto

Đây là hệ thống phân loại khá mới, đưa ra tại đồng thuận Kyoto năm 2015, có thể tính điểm dựa vào tình trạng teo niêm mạc, dị sản ruột, phì đại nếp niêm mạc,... để phân tầng nguy cơ ung thư dạ dày, khi tổng điểm >4 được xem là có nguy cơ ung thư cao.

Chẩn đoán

Triệu chứng lâm sàng

Thường có 2 nhóm bệnh cảnh:

- Không có bất cứ triệu chứng gì: Ở những quần thể khác nhau không có triệu chứng về tiêu hóa, tỷ lệ có VDDM trên mô bệnh học là 29-60% chung cho mọi lứa tuổi.

- Có triệu chứng, nhưng không đặc hiệu: thường có những rối loạn sớm sau bữa ăn như đau thượng vị, cảm giác khó chịu, nặng bụng sau bữa ăn, ợ chua, ợ hơi,...

Các triệu chứng có thể kéo dài vài ngày cho tới vài tuần. Uống thuốc kháng toan, kháng tiết hoặc băng niêm mạc, triệu chứng thường đỡ nhưng lại hay tái phát, nhất là khi thay đổi thời tiết, làm việc căng thẳng. Thể trạng chung của người bệnh ít thay đổi. Khám lâm sàng thường không thấy gì đặc hiệu.

Cận lâm sàng

- Nội soi dạ dày: là xét nghiệm thường dùng nhất trong thực hành, cần thiết để chẩn đoán loại trừ loét hoặc ung thư, để sinh thiết lấy mẫu chẩn đoán mô bệnh học và H.pylori, xác định có trào ngược dịch mật từ tá tràng vào dạ dày hay không, theo dõi VDDM teo và những tổn thương tiền ung thư như dị sản ruột, loạn sản.

Có 2 hình thái trên nội soi hay gặp:

+ Viêm dạ dày bề mặt: có nhiều tổn thương trợt nông, phù nề, xuất tiết, ban đỏ rải rác, chấm xuất huyết hoặc nổi lên những nốt nhỏ, đỉnh lõm hoặc có chấm đen xuất huyết (viêm dạ dày dạng đậu mùa)

+ Viêm dạ dày mạn teo: các nếp niêm mạc thân vị thưa thớt hoặc mất đi khi bơm hơi, nhìn thấy các mạch máu nổi rõ dưới niêm mạc. VDDM teo là hậu quả của tổn thương viêm mạn tính kéo dài. VDDM teo là một quá trình lan rộng từ từ, có thể có những tổn thương biểu mô từng ổ, hay bị loạn sản và có nguy cơ phát triển thành ung thư.

- Xét nghiệm dịch vị sau kích thích bằng pentagastrine thấy lưu lượng acid tối đa thường giảm <10 mEq/h trong VDDM teo nặng, có trường hợp vô toan; lâm sàng ít làm.

- Sinh thiết làm giải phẫu bệnh là tiêu chuẩn chẩn đoán xác định viêm dạ dày mạn, nhưng ít làm thường quy trong lâm sàng nếu chỉ để xác định chuẩn đoán viêm dạ dày mạn.

Điều Trị

Mục đích của điều trị là bảo vệ niêm mạc dạ dày, hồi phục các tế bào biểu mô trở lại hoạt động bình thường, loại bỏ nguyên nhân, hạn chế biến đổi làm teo niêm mạc, góp phần ngăn ngừa ung thư dạ dày.

Nguyên tắc điều trị:

- Nhằm vào căn nguyên cụ thể: ví dụ: điều trị diệt H.pylory khi căn nguyên do H.pylori, khi viêm dạ dày là biểu hiện của một bệnh hệ thống, điều trị chủ yếu bệnh lý nền.

- Cá nhân hóa trong điều trị

- Theo dõi định kì các tổn thương tiền ung thư

Viêm dạ dày mạn do H.pylori

Việc điều trị căn nguyên là rất cần thiết để cải thiện triệu chứng và ngăn ngừa nguy cơ ung thư da dày nhưng hiện nay tình hình kháng thuốc đang tăng lên ở nhiều khu vực. Điều trị bằng kháng tiết phối hợp kháng sinh diệt H.pylori theo phác đồ, căn cứ vào dịch tễ kháng thuốc của từng khu vực, quốc gia, nhất là tình trạng kháng clarithromycin.

Hiện nay, ở những vùng có tỉ lệ kháng clarithromycin cao, trong đó có Việt Nam, 2 phác đồ đầu tay diệt H.pylori tỏ ra hiệu quả nhất là phác đồ 4 thuốc có bismuth: thuốc ức chế bơm proton (PPI), bismuth, metronidazol, tetracyclin hoặc phác đồ 4 thuốc không bismuth: gồm PPI và 3 kháng sinh, đều dùng trong 14 ngày. Nếu thất bại, có thể chuyển sang phác đồ có levofloxacin. Sau 2 lần điều trị thất bại, nên nuôi cấy vi khuẩn và làm kháng sinh đồ.

Viêm dạ dày mạn do nguyên nhân khác

Viêm dạ dày mạn type A

Chưa có điều trị đặc hiệu, thường dùng các thuốc kháng toan, vitamin C, sắt, bổ sung vitamin B12 kéo dài, corticoid.

Viêm dạ dày mạn type B

Thuốc kháng tiết, kháng sinh, vitamin B12, sắt để cải thiện tình trạng thiếu máu.

Viêm dạ dày do trào ngược

Thuốc thay đổi thành phần dịch mật như cholestyramin phối hợp sucralfate và metoclopropramide để làm đẩy nhanh thức ăn xuống ruột non.

Viêm dạ dày phì đại (bệnh Metretrier)

Dùng kháng cholin, kháng tiết, Corticoides kèm kháng sinh nếu có thêm nhiễm H.pylori, hoặc kèm thuốc diệt virus nế có nhiễm CMV. Trường hợp nặng, có thể phải cắt dạ dày toàn phần. Hiện nay, cetuximab là thuốc mới trong điều trị đầu tay loại viêm dạ dày này.

Viêm dạ dày thể giả u lympho

Nếu có bằng chứng có H.pylori thì phải diệt tận gốc bằng kháng tiết, kháng sinh. Riêng với u MALT có độ ác tính cao, cần phải hóa-xạ trị.

Viêm dạ dày ái toan

Prednisolone là thuốc chọn lọc, liều 10–15 mg/ ngày, các tổn thương thường thóa triển sau vài ba ngày.

Biến chứng (Complications)

Các biến chứng gần thường gặp:

+ Xuất huyết, thường được làm dễ bởi các thuốc kháng viêm

+ Thiếu máu, thường là thiếu máu nhược sắc, hiếm hơn là do thiếu B₁₂ trong Biermer

+ Tiêu chảy: do vô toan, kém hấp thu và rối loạn khuẩn chí

Về lâu dài, viêm dạ dày mạn có thể diễn tiến đến loét, ung thư dạ dày, nhất là trong các thể viêm dạ dày mạn teo có dị sản ruột.

Tham khảo

PGS.TS.Trần Văn Huy, ThS.BS.Trần Quang Trung, Giáo trình đại học: Bệnh học nội khoa, trường đại học y dược Huế, Nhà xuất bản Đại Học Huế, 2019, bài "Viêm dạ dày"