Warfarin

Warfarin

Dữ liệu lâm sàng
Phát âm	/ˈwɔːrfəˌrɪn/ WORF-ə-rin
Tên thương mại	Coumadin, others
AHFS/Drugs.com	Chuyên khảo
MedlinePlus	a682277
Giấy phép	US FDA: Warfarin
Danh mục cho thai kỳ	AU: D US: X (Chống chỉ định)
Dược đồ sử dụng	By mouth or intravenous
Mã ATC	B01AA03 (WHO)
Tình trạng pháp lý
Tình trạng pháp lý	AU: S4 (Kê đơn) CA: ℞-only UK: POM (chỉ bán theo đơn) US: ℞-only
Dữ liệu dược động học
Sinh khả dụng	79-100% (by mouth)
Liên kết protein huyết tương	99%
Chuyển hóa dược phẩm	Liver: CYP2C9, 2C19, 2C8, 2C18, 1A2 and 3A4
Chu kỳ bán rã sinh học	20-60 hours (mean: 40 hours)
Bài tiết	Kidney (92%)
Các định danh
Tên IUPAC (RS)-4-Hydroxy-3-(3-oxo-1-phenylbutyl)- 2H-chromen-2-one
Số đăng ký CAS	81-81-2
PubChem CID	54678486
IUPHAR/BPS	6853
DrugBank	DB00682 N
ChemSpider	10442445 Y
Định danh thành phần duy nhất	5Q7ZVV76EI
KEGG	D08682 Y
ChEBI	CHEBI:10033 Y
ChEMBL	CHEMBL1464 N
ECHA InfoCard	100.001.253
Dữ liệu hóa lý
Công thức hóa học	C19H16O4
Khối lượng phân tử	308.33 g/mol
Mẫu 3D (Jmol)	Hình ảnh tương tác
SMILES CC(=O)CC(C\1=C(/O)c2ccccc2OC/1=O)c3ccccc3
Định danh hóa học quốc tế InChI=1S/C19H16O4/c1-12(20)11-15(13-7-3-2-4-8-13)17-18(21)14-9-5-6-10-16(14)23-19(17)22/h2-10,15,21H,11H2,1H3 Y Key:PJVWKTKQMONHTI-UHFFFAOYSA-N Y
(kiểm chứng)

Warfarin, được bán dưới nhãn hiệu Coumadin giữa những nhãn hiệu khác, là một loại thuốc được sử dụng như thuốc chống đông (máu khó đông hơn). Nó thường được sử dụng để điều trị đông máu khối như máu khối tĩnh mạch sâu và thuyên tắc phổi, để ngăn ngừa đột quỵ đối với những người bị rung tâm nhĩ, có bệnh liên quan đến van tim hoặc sử dụng van tim nhân tạo. Ít phổ biến hơn, nó được sử dụng sau nhồi máu cơ tim ở độ cao phân đoạn ST (STEMI) và phẫu thuật chỉnh hình. Nó thường được uống bằng miệng nhưng cũng có thể được sử dụng bằng cách tiêm vào tĩnh mạch.

Tác dụng phụ thường gặp là chảy máu. Tác dụng phụ ít gặp hơn có thể bao gồm các vùng tổn thương mô và hội chứng ngón chân tím. Việc sử dụng thường được khuyến cáo trong thời kỳ mang thai. Một số khuyến cáo rằng các tác dụng của warfarin nên thường được theo dõi bằng cách kiểm tra thời gian prothrombin (INR) mỗi một tuần đến bốn tuần. Nhiều thuốc khác và các yếu tố dinh dưỡng có thể tương tác với warfarin, hoặc tăng hoặc giảm hiệu quả của nó. Tác dụng của warfarin có thể bị đảo ngược với phytonadione (vitamin K1).

Warfarin làm giảm đông máu bằng cách ngăn chặn một enzyme được gọi là vitamin K epoxide reductase và nó kích hoạt vitamin K1. Không có đủ vitamin K1 hoạt tính, các yếu tố đông máu II, VII, IX và X sẽ làm giảm khả năng đông máu.Protein phản kháng C và protein S cũng bị ức chế nhưng ở mức độ thấp hơn. Cần vài ngày để có đầy đủ tác dụng và những tác dụng này có thể kéo dài đến năm ngày.

Warfarin lần đầu tiên được đưa vào sử dụng là vào năm 1948 như một chất độc diệt chuột. Năm 1954 nó đã được chấp thuận cho sử dụng trong y tế tại Hoa Kỳ. Nó nằm trong Danh sách Thuốc thiết yếu của Tổ chức Y tế Thế giới, loại thuốc hiệu quả nhất và an toàn nhất trong hệ thống y tế. Warfarin có sẵn như một loại thuốc chung. Chi phí bán buôn ở các nước đang phát triển khoảng 1,12 USD đến 7,20 USD cho một tháng điều trị thông thường. Tại Hoa Kỳ, chi phí thường ít hơn 25 đô la một tháng.

Ứng dụng y tế

Warfarin được sử dụng để giảm xu hướng máu đông khối. Điều trị bằng warfarin có thể giúp ngăn ngừa sự hình thành các cục máu đông trong tương lai và giúp giảm nguy cơ thuyên tắc mạch (di chuyển của khối máu đến một vị trí nơi ngăn chặn cung cấp máu đến cơ quan quan trọng).

Warfarin thích hợp nhất để chống đông máu (ức chế sự hình thành cục máu đông) ở những vùng máu chảy chậm (như tĩnh mạch và máu tụ lại phía sau van nhân tạo và tự nhiên) và trong máu kết hợp với các cơn nhịp tim bất thường. Do đó, các chỉ định lâm sàng phổ biến để sử dụng warfarin là rung tâm nhĩ, sự hiện diện của van tim nhân tạo, khối máu đông tĩnh mạch sâu, và nghẽn mạch phổi (nơi các khối u nhũ hoa hình thành lần đầu tiên trong tĩnh mạch). Warfarin cũng được sử dụng trong hội chứng chống phospholipid. Nó đã được sử dụng thỉnh thoảng sau khi bị nhồi máu cơ tim (nhồi máu cơ tim), nhưng ít hiệu quả hơn trong việc phòng ngừa máu đông động mạch vành. Ngăn ngừa đông máu trong động mạch thường được thực hiện với thuốc chống tiểu cầu, có tác dụng bởi một cơ chế khác nhau từ warfarin (thường không ảnh hưởng đến chức năng của tiểu cầu).

Thuốc chống đông máu thay thế

Ở một số nước, các coumarins khác được sử dụng thay vì warfarin, như acenocoumarol vàphenprocoumon. Chúng có thời gian bán hủy ngắn (acenocoumarol) hoặc lâu hơn (phenprocoumon) và không thể thay thế hoàn toàn với warfarin. Một số loại thuốc chống đông máu cho hiệu quả như của warfarin mà không cần theo dõi, như dabigatran, apixaban, edoxaban và rivaroxaban. Có một tác nhân đảo ngược có sẵn cho dabigatran (idarucizumab) nhưng không có cho apixaban, edoxaban và rivaroxaban.

Liều lượng

Liều dùng warfarin rất phức tạp vì nó được biết là tương tác với nhiều loại thuốc thông thường và là thực phẩm nhất định. Những tương tác này có thể làm tăng hoặc giảm tác dụng chống đông máu của warfarin. Để tối ưu hóa hiệu quả điều trị mà không gặp nguy cơ các phản ứng phụ nguy hiểm như chảy máu, cần phải kiểm tra chặt chẽ mức độ chống đông máu bằng xét nghiệm máu đo INR. Trong giai đoạn điều trị ban đầu, INR được kiểm tra hàng ngày; khoảng cách giữa các lần kiểm tra có thể kéo dài nếu bệnh nhân điều trị ổn định nồng độ INR trên liều warfarin không thay đổi. Các thử nghiệm chăm sóc mới hơn là có sẵn và đã làm tăng khả năng kiểm tra INR trong điều trị ngoại trú. Thay vì lấy máu, điểm kiểm tra chăm sóc chỉ liên quan đến một ngón tay.

Khi bắt đầu điều trị bằng warfarin, bác sĩ sẽ quyết định mức độ liệu pháp chống đông máu cần thiết như thế nào. Mức INR mục tiêu thay đổi tùy từng trường hợp tùy thuộc vào các chỉ số lâm sàng, nhưng có xu hướng là 2-3 trong hầu hết các điều kiện. Đặc biệt, mục tiêu INR có thể là 2,5-3,5 (hoặc thậm chí 3,0-4,5) ở bệnh nhân có một hoặc nhiều van tim cơ tim.

Ngoài ra, trong ba ngày đầu sử dụng warfarin, nồng độ protein C và protein S (các yếu tố chống đông máu) giảm nhanh hơn protein procoagulation như các yếu tố II, VII, IX và X. Do đó các liệu pháp chống đông kết nối (thường là heparin ) thường được dùng để đảo ngược trạng thái tăng thể tích tạm thời này.

Liều duy trì

Tác dụng tương tác Vitamin K1-warfarin. Khi mức warfarin cao, người ta có nhiều nguy cơ chảy máu hơn. Ngược lại, mức thấp hơn của warfarin dẫn đến tăng nguy cơ máu đông khối. Có một phạm vi hẹp mà lợi ích của warfarin lớn hơn nguy cơ, cửa sổ điều trị của nó. Một số loại thuốc, thuốc thảo dược và thực phẩm có thể tương tác với warfarin, tăng hoặc giảm mức độ warfarin ổn định trước đó.

Các khuyến cáo của nhiều cơ quan quốc gia, bao gồm cả Trường Cao đẳng Bác sĩ Chest Hoa Kỳ, đã được chưng cất để giúp quản lý điều chỉnh liều.

Liều duy trì warfarin có thể dao động đáng kể tùy thuộc vào lượng vitamin K1 trong chế độ ăn uống. Giữ lượng vitamin K1 ở mức ổn định có thể ngăn ngừa những biến động này. Các loại rau xanh lá có xu hướng chứa lượng vitamin K1 cao hơn. Các bộ phận màu xanh lá cây của các thành viên trong họ Apiaceae như rau mùi tây, rau mùi, và rau húng là những nguồn vitamin K vô cùng phong phú; rau cải như cải bắp, bông cải xanh cũng như các loại rau súp và các loại rau lá khác cũng tương đối cao trong việc chứa vitamin K1. Các loại rau xanh như đậu Hà Lan và đậu xanh không có lượng vitamin K1 cao như lá xanh. Một số loại dầu thực vật có lượng vitamin K1 cao. Thực phẩm có hàm lượng vitamin K1 thấp bao gồm rễ, củ, củ, và hầu hết các trái cây và nước trái cây. Ngũ cốc và các sản phẩm chế biến khác cũng có ít vitamin K1.

Tự kiểm tra

Bệnh nhân đang ngày càng sử dụng các phương pháp tự kiểm tra và giám sát tại nhà của thuốc chống đông. Các hướng dẫn quốc tế về kiểm tra gia đình đã được xuất bản vào năm 2005. Các nguyên tắc chỉ ra rằng: "Sự nhất trí đồng ý rằng việc tự kiểm tra bệnh nhân và tự quản lý bệnh nhân là những phương pháp hiệu quả để theo dõi liệu pháp chống đông máu uống và cung cấp kết quả tốt và có thể tốt hơn, các thiết bị tự kiểm tra / tự quản có kết quả INR tương đương với các kết quả thu được trong phòng thí nghiệm. Tổng quan hệ thống năm 2006 và phân tích meta trong 14 thử nghiệm ngẫu nhiên cho thấy các thử nghiệm tại nhà đã làm giảm tỉ lệ biến chứng (máu đông khối và chảy máu nhiều) và cải thiện thời gian trong phạm vi điều trị.

Chống chỉ định

Tất cả các thuốc chống đông nói chung là không chống chỉ định trong trường hợp giảm đông máu mà chúng gây ra có thể dẫn tới những trường hợp chảy máu nguy hiểm và có nguy cơ gây tử vong. Điều này bao gồm những người có các tình trạng chảy máu đang hoạt động (như loét dạ dày ruột), hoặc các trạng thái bệnh có nguy cơ chảy máu ví dụ: tiểu cầu thấp, bệnh gan nặng, tăng huyết áp không được kiểm soát. Đối với bệnh nhân trải qua phẫu thuật, điều trị bằng thuốc chống đông nói chung bị trì hoãn. Tương tự như vậy, chọc thủng tủy sống hoặc thắt lưng (ví dụ như chích tủy sống, epidurals, vv) mang lại nguy cơ gia tăng, do đó điều trị bị đình chỉ trước các thủ tục này.

 Không nên dùng warfarin cho những người bị giảm tiểu cầu do heparin cho đến khi số lượng tiểu cầu đã được cải thiện hoặc bình thường. Warfarin thường tránh tốt nhất ở những người bị thiếu protein C hoặc protein S vì điều kiện máu đông khối tăng nguy cơ hoại tử da, đây là một tác dụng phụ hiếm gặp nhưng nghiêm trọng liên quan đến warfarin.

Thời kỳ mang thai

Warfarin chống chỉ định khi mang thai, vì nó đi qua hàng rào nhau thai và có thể gây chảy máu ở bào thai; sử dụng warfarin trong thai kỳ thường liên quan đến phá thai tự nhiên, thai chết lưu, tử vong sơ sinh, và sinh non. Coumarins (như warfarin) cũng là teratogen, tức là chúng gây ra những khiếm khuyết khi sinh; tỷ lệ mắc các dị tật bẩm sinh ở trẻ sơ sinh bị warfarin trong tử cung dường như khoảng 5%, mặc dù ở một số nghiên cứu đã có báo cáo về số lượng cao hơn (lên đến 30%). Tùy thuộc vào thời điểm phơi nhiễm xảy ra trong thai kỳ, có thể có hai sự kết hợp khác nhau của bất thường bẩm sinh.

Ba tháng đầu của thai kỳ

 Thông thường, tránh dùng warfarin trong 3 tháng đầu, và một heparin trọng lượng phân tử thấp như enoxaparin được thay thế. Với heparin, nguy cơ xuất huyết mẹ và các biến chứng khác vẫn tăng, nhưng heparin không vượt qua hàng rào nhau thai, vì vậy không gây dị tật bẩm sinh. Có nhiều giải pháp tồn tại trong thời gian vận chuyển.

Khi warfarin (hoặc một dẫn chất 4-hydroxycoumarin khác) được cho trong ba tháng đầu tiên của thai kỳ- đặc biệt là giữa tuần thứ sáu và tuần thứ chín của thai kỳ-một nguy cơ khuyết tật bẩm sinh được biết đến nhiều như hội chứng warfarin thai nhi, warfarin hoặc phôi có thể xảy ra . FWS được đặc trưng bởi các bất thường của xương, bao gồm chứng tràn dịch màng phổi mũi, cầu mũi nghiêng hoặc thu hẹp, vẹo cột sống và vôi hóa ở cột sống, xương đùi, có hình dáng đặc biệt trên X-quang. Những bất thường của chân, chẳng hạn như ngón tay ngắn và ngón chân dài bất thường, hoặc các chi kém phát triển cũng có thể xảy ra. Các đặc điểm không xương cơ bản của FWS bao gồm trẻ sơ sinh nhẹ cân và khuyết tật phát triển.

Hai tháng sau đó và mãi sau này

Warfarin trong giai đoạn thứ hai và thứ ba của thai kỳ thường không liên quan đến dị tật bẩm sinh, và khi chúng xuất hiện thì khác với hội chứng warfarin bào thai. Các bất thường bẩm sinh phổ biến nhất liên quan đến sử dụng warfarin vào cuối thai kỳ là rối loạn hệ thần kinh trung ương, bao gồm co giật, và các khiếm khuyết về mắt. Do những dị tật bẩm sinh sau đó, thuốc chống đông máu với warfarin gây ra vấn đề ở phụ nữ có thai cần warfarin cho các chỉ định quan trọng, chẳng hạn như phòng ngừa đột quỵ ở những người có van tim nhân tạo.

Theo American College of Chest Physicians (ACCP), warfarin có thể được sử dụng ở những phụ nữ đang cho con bú, những người muốn nuôi con bằng sữa mẹ. Dữ liệu hiện có không cho thấy warfarin đi vào sữa mẹ. Tương tự, nên kiểm tra mức INR để tránh tác dụng bất lợi

Tác dụng phụ

Chảy máu

Tác dụng phụ duy nhất của warfarin là chảy máu. Nguy cơ chảy máu trầm trọng là nhỏ nhưng rõ ràng (thường tỷ lệ hàng năm là 1-3% ). Tất cả các loại chảy máu xảy ra  bình thường hơn, nhưng những trường hợp nặng nhất là những bệnh liên quan đến não (đột quỵ , xuất huyết / đột quỵ xuất huyết nội tạng) và tủy sống. Nguy cơ chảy máu tăng lên nếu INR nằm ngoài tầm hoạt động (do vô tình hoặc cố tình dùng quá liều hoặc do dị ứng). Nguy cơ này tăng lên đáng kể khi INR vượt quá 4,5.

Một số nguy cơ tồn tại để dự đoán chảy máu ở những người sử dụng warfarin và thuốc chống đông tương tự. Một số được sử dụng phổ biến (HAS-BLED) bao gồm các yếu tố được biết là xuất huyết do warfarin: huyết áp không kiểm soát được (H), chức năng thận bất thường (A), đột quỵ trước (S), tình trạng chảy máu trước đây khi dùng thuốc chống đông (L), người cao tuổi được xác định bởi tuổi trên 65 (E), và các thuốc có liên quan đến chảy máu (ví dụ aspirin) hoặc nghiện rượu (D). Mặc dù việc sử dụng chúng được khuyến cáo trong hướng dẫn lâm sàng, chúng chỉ có hiệu quả khi dự đoán nguy cơ chảy máu và không hoạt động tốt trong dự báo đột quỵ hem xuất huyết. Nguy cơ chảy máu có thể tăng lên ở những người bị thẩm tách máu. Một số khác được sử dụng để đánh giá nguy cơ chảy máu khi dùng thuốc chống đông máu, đặc biệt là Warfarin hoặc Coumadin, là chỉ số của ATRIA, sử dụng thang điểm các kết quả lâm sàng để xác định sự phân tầng nguy cơ chảy máu. Nguy cơ chảy máu tăng khi warfarin kết hợp với thuốc chống tiểu cầu như clopidogrel, aspirin, hoặc thuốc chống viêm không steroid.

Hoại tử warfarin

Một biến chứng hiếm gặp nhưng nghiêm trọng trong việc điều trị bằng warfarin là hoại tử warfarin xảy ra ngay sau khi bắt đầu điều trị ở những bệnh nhân thiếu protein C. Protein C là một chất chống đông máu bẩm sinh, giống như các yếu tố procoagulant mà warfarin ức chế, đòi hỏi vitamin K -carboxyl hóa phụ thuộc vào hoạt động của nó. Vì warfarin ban đầu làm giảm mức độ protein C nhanh hơn các yếu tố đông máu, nên ngược lại có thể làm tăng xu hướng đông máu khi bắt đầu điều trị lần đầu (nhiều bệnh nhân khi bắt đầu dùng warfarin được cho heparin song song với việc chống lại chứng heparin này) hoại tử và hoại tử các chi.

Loãng xương

Sau những báo cáo ban đầu rằng warfarin có thể làm giảm mật độ khoáng xương, một số nghiên cứu đã chứng minh mối liên quan giữa việc sử dụng warfarin và gãy xương liên quan đến việc loãng xương. Nghiên cứu năm 1999 của 572 phụ nữ dùng warfarin cho khối máu đông tĩnh mạch sâu, nguy cơ gãy xương sống và gãy xương sườn được tăng lên; các loại nứt xuơng khác không xảy ra nhiều hơn. Một nghiên cứu năm 2002 về một sự lựa chọn ngẫu nhiên của 1523 bệnh nhân bị gãy xương vì loãng xương không thấy phơi nhiễm thuốc chống đông, và sự phân tầng của thời gian chống đông cũng không cho thấy một xu hướng gãy xương.

Một nghiên cứu năm 2006 với 14,564 người nhận Medicare cho thấy sử dụng warfarin trong hơn một năm liên quan đến nguy cơ gãy xương liên quan tới loãng xương ở nam giới tăng 60%; không có mối liên hệ nào giữa phụ nữ. Cơ chế này được cho là sự kết hợp của việc giảm lượng vitamin K cần thiết cho sức khoẻ của xương và sự ức chế của warfarin trong việc carboxyl hóa cácprotein xương trong môi trường vitamin K làm cho chúng không hoạt động.

Hội chứng ngón chân tím

Một biến chứng hiếm gặp khác có thể xảy ra sớm trong điều trị warfarin (thường là trong vòng 3 đến 8 tuần đầu) là hội chứng ngón chân tím. Tình trạng này được cho là kết quả từ những khoang cholesterol nhỏ bị phá vỡ và gây ra chứng tắc mạch trong các mạch máu ở da chân, gây ra màu tím xanh và có thể gây đau đớn.

Nó thường ảnh hưởng đến ngón chân cái, nhưng nó cũng ảnh hưởng đến các bộ phận khác của bàn chân, bao gồm đáy chân. Sự xuất hiện của hội chứng ngón chân tím có thể cần ngưng việc sử dụng warfarin.

Hóa vôi

Một số nghiên cứu cũng liên quan đến việc sử dụng warfarin trong sự vôi hóa van. Không có phương pháp điều trị cụ thể, nhưng một số phương thức đang được điều tra.

Qua liều

Tác dụng phụ chủ yếu của việc sử dụng warfarin là chảy máu. Nguy cơ chảy máu tăng lên nếu INR nằm ngoài tầm hoạt động (do vô tình hoặc cố tình quá liều hoặc do dị ứng). Nhiều tương tác thuốc có thể làm tăng tác dụng của warfarin, cũng gây ra quá liều.

Đối với những người cần tác dụng nhanh chóng của warfarin như chảy máu nghiêm trọng hoặc cần phẫu thuật cấp cứu, tác dụng của warfarin có thể đảo ngược với vitamin K, prothrombin complex (PCC), hoặc FFP đông lạnh tươi (FFP) cùng với vitamin K vàotĩnh mạch Các sản phẩm từ máu không nên dùng thường xuyên để đảo ngược warfarin khi vitamin K có thể làm việc một mình. PCC đã được tìm thấy là tốt hơn FFP khi cần đảo chiều nhanh chóng.

Thông tin chi tiết về việc đảo ngược tác dụng của warfarin được cung cấp trong hướng dẫn thực hành lâm sàng từ American College of Chest Physicians. Đối với những người có tỷ lệ INR giữa 4,5 và 10,0, một liều nhỏ (khoảng 1000 mcg = một miligam) vitamin K uống là đủ. Khi dùng warfarin và INR nằm trong phạm vi điều trị, đơn giản ngưng dùng thuốc trong năm ngày thường đủ để đảo ngược hiệu quả và làm cho INR giảm xuống dưới 1,5.

Tương tác

Warfarin tương tác với nhiều thuốc thông dụng, và sự trao đổi chất của warfarin rất khác nhau giữa bệnh nhân khác nhau. Một số thực phẩm cũng đã được báo cáo là tương tác với warfarin. Ngoài các tương tác trao đổi chất, các loại thuốc có độ đạm cao có thể loại bỏ warfarin khỏi albumin huyết thanh và làm tăng INR. Điều này làm cho việc tìm đúng liều lượng trở nên khó khăn, và nhấn mạnh sự cần thiết của việc giám sát; khi bắt đầu dùng thuốc có tác dụng tương tác với warfarin (ví dụ như simvastatin), kiểm tra INR được tăng lên hoặc điều chỉnh liều cho đến khi tìm thấy liều lượng lý tưởng mới.

Khi dùng NSAIDS (thuốc chống viêm không steroid), warfarin làm tăng nguy cơ chảy máu đường tiêu hóa. Nguy cơ gia tăng này là do tác dụng chống tiểu cầu của NSAIDS cũng như khả năng tổn thương niêm mạc dạ dày-ruột.

Nhiều loại kháng sinh thông thường, như metronidazole hoặc macrolide, sẽ làm tăng đáng kể tác dụng của warfarin bằng cách giảm sự chuyển hóa của warfarin trong cơ thể. Các kháng sinh phổ rộng khác có thể làm giảm lượng vi khuẩn trong ruột thông thường, làm cho lượng vitamin K1 đáng kể, do đó làm tăng tác dụng của warfarin. Ngoài ra, thực phẩm có chứa một lượng lớn vitamin K1 sẽ làm giảm tác dụng của warfarin. Hoạt động tuyến giáp cũng ảnh hưởng đến các yêu cầu về liều lượng sử dụng warfarin; hypothyroidism (giảm chức năng tuyến giáp) làm cho người ta ít đáp ứng với điều trị warfarin, trong khi cường giáp (tuyến giáp hoạt động quá mức) làm tăng tác dụng chống đông máu. Một số cơ chế đã được đề xuất cho tác động này, bao gồm sự thay đổi tỷ lệ phân hủy các yếu tố đông máu và sự thay đổi trong sự trao đổi chất của warfarin.

Việc lạm dụng rượu nhiều cũng  ảnh hưởng đến sự trao đổi chất của warfarin và có thể làm tăng INR và do đó làm tăng nguy cơ chảy máu. Cục sản xuất thực phẩm và dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) nói rằng cần tránh uống rượu.

Warfarin cũng tương tác với nhiều loại thảo mộc và gia vị, một số dùng trong thực phẩm (như gừng và tỏi) và một số khác được sử dụng hoàn toàn cho mục đích y học (như nhân sâm và bạch quả). Tất cả có thể làm tăng chảy máu và thâm tím ở người dùng warfarin; các tác động tương tự đã được báo cáo với dầu borage (starflower) hoặc dầu cá. St John's Wort, đôi khi được khuyến cáo để giúp giảm trầm cảm nhẹ đến trung bình, làm giảm hiệu quả của một liều nhất định của warfarin; nó gây ra các enzyme phá hủy warfarin trong cơ thể, gây ra tác dụng chống đông máu giảm.

Từ năm 2003 đến năm 2004, Ủy ban An toàn về Thuốc của Anh đã nhận được một số báo cáo về tăng INR và nguy cơ xuất huyết ở những người uống warfarin và nước trái cây nam việt quất. Dữ liệu thiết lập mối quan hệ hậu quả vẫn còn thiếu, và một đánh giá năm 2006 không tìm thấy trường hợp tương tác này báo cáo với FDA; tuy nhiên, một số tác giả đã đề nghị cả bác sĩ và bệnh nhân phải nhận thức được khả năng của nó. Cơ chế đằng sau sự tương tác này vẫn còn chưa rõ ràng.

Hóa học

Hoá học vòng tròn (trái) và vòng đai hình tam giác tuần hoàn (phải)

Các nghiên cứu về tinh thể học của warfarin cho thấy nó tồn tại ở dạng tautomeric, như là hemiketal tuần hoàn, được hình thành từ 4-hydroxycumarin và ketone ở vị trí 3. Tuy nhiên, sự tồn tại của nhiều chất chống đông tụ 4-hydroxycoumadin (ví dụ phenprocoumon) không có nhóm ketone trong nhóm 3-thành phần để tạo thành một cấu trúc như vậy, cho thấy rằng hemiketal phải tautomerate đến dạng 4-hydroxy để warfarin hoạt động.

 Dược học

3 mg (màu xanh), 5 mg (hồng) và 1 mg (màu nâu) viên warfarin (màu của Anh)

Dược động học

Warfarin bao gồm một hỗn hợp racemic của hai enantiomers hoạt tính-R và các dạng S - mỗi loại đều được làm sạch theo những con đường khác nhau. S-warfarin mạnh gấp 2-5 lần so với đồng phân R trong việc tạo ra đáp ứng chống đông máu. Cả hai enantiomers của warfarin đều trải qua quá trình chuyển hóa qua trung gian CYP bởi nhiều CYP khác nhau để tạo thành các chất chuyển hóa 3 ', 4', 6,7,8 và 10-hydroxy warfarin, chủ yếu là 7-OH warfarin hình thành từ S-warfarin bởi CYP2C9 và 10- OH warfarin từ R-warfarin bởi CYP3A4.

Warfarin hoạt động chậm hơn so với thuốc chống đông máu thông thường, mặc dù nó có một số lợi thế. Heparin phải được tiêm, trong khi warfarin có thể uống. Warfarin có thời gian bán hủy dài và chỉ cần được cung cấp một lần mỗi ngày. Heparin cũng có thể gây ra tình trạng thoái huyết, giảm tiểu cầu do heparin gây ra (giảm trung gian kháng thể trong tiểu cầu), làm tăng nguy cơ huyết khối. Phải mất vài ngày để warfarin đạt được hiệu quả điều trị vì các yếu tố đông máu lưu thông không bị ảnh hưởng bởi thuốc. Thời gian bán hủy dài của Warfarin có nghĩa là thuốc này vẫn có hiệu lực trong vài ngày sau khi ngừng thuốc. Hơn nữa, nếu ban đầu không có thuốc chống đông máu bổ sung, nó có thể làm tăng nguy cơ huyết khối. Vì những lý do chính này, bệnh nhân nhập viện thường được cho heparin với warfarin ban đầu, heparin bao gồm thời kỳ sau 3-5 ngày và bị thu hồi sau vài ngày.

Liên kết ngoài

• Historical information on warfarin từthe Wisconsin Alumni Research Foundation
• Online sweet clover disease and warfarin historical review
• U.S. National Library of Medicine: Drug Information Portal–Warfarin
• Warfarin liên kết với protein PDB: R-warfarin, S-warfarin
• CDC - NIOSH Pocket Guide to Chemical Hazards

Tính toán nguy cơ chảy máu

• ATRIA Bleeding Risk Score từ MDCalc
• HAS-BLED Score t MDCalc